רבש"ע גלוי וידוע לפניך שעשיתי כך וכך {כאן יש לפרט}אני מודה ומתוודה לפניך שנכשלתי ופגמתי כך וכך, אני מצטער ומתחרט על זה ומבקש ממך סליחה,
אנא ממך רבש"ע ! תקרב אותי אליך מחדש, לפנים משורת הדין - אפילו שלא מגיע לי, אני מקבל על עצמי מעכשיו והלאה, להתאמץ יותר בעבודת ה' ולהתחזק במסירות נפש שלא להיכשל שום במה שנכשלתי, אבל אתה יודע שליצר הרע יש כוח גדול ותחבולות רבות להחטיא את האדם, ואם אתה לא תעזור לי כנגשו אין לי סיכוי, לכן אנא ממך ! ה'! מלא רחמים ! רחם עלי וקבל תחנוני ותציל אותי מנפילות, ואם ח"ו אכשל - עזור לי לקום מהר , להתחזק ולהתעודד, לא לשקוע בעצבות, ולהתחיל מחדש ממש...
רבש"ע, אני ממש מתבייש לחזור ולבקש עוד פעם סליחה על מה שחטאתי לפניך שוב ושוב, אני ממש מרגיש שאני עושה מעצמי צחוק,ומי ודע אם יהיה לי כוח שלא לחטוא עוד פעם ... אבל אני בא לקיים בתמימות את עצת הצדיקים - לבקש ממך שוב ושוב שתסלח לי, כי לא התכוונתי להכעיס אותך ולא רציתי להתרחק ממך אלא שהתאוות וההרגלים הרעים שלי חזרו והתגברו עלי, ואני מצטער על זה מאוד, אז בבקשה ממך אב הרחמן, עזור לי שלא אכשל ולא אתרחק ממך, כי אני רוצה לשוב אליך בתשובה שלימה ולהיות מלא באהבה אליך!
