רבונו של עולם, אני מאמין באמונה שלימה שהייסורים הללו! באו אלי בהשגחה פרטית מדוייקת, ובבטחון מלא אני מאמין שכל מה שקורה איתי - אתה עושה את הכרל, וכל מה שאתה עושה, אפילו דברים קטנים, זה לטובה, וגם הייסורים ההלו הם לטובתי ועל ידם אתה גומל איתי חסד ומנקה אותי מהליכלוך הרוחני שנדבק בי כתוצאה מהעבירות שעשיתי, ויהי רצון מלפניך אב הרחמים והסליחות, שע"י סבל זה שאני סובל בייסורי הנפש והגוף, יתבטלו ממני כל הקטרוגים, וכל הגזירות הרעות יתהפכו לטובה,
ואזכה לכפרה סליחה ומחילה על כל עוונותי, מגילגול זה ומגילגולים קודמים, והריני מכוין לקיים בזה שתי מצוות מהתורה :מצות האמונה והמצוה להצדיק עלי את הדין,
ויהי רצון מלפניך ה' יתברך, שהייסורים הללו והסבל הזה השבאת עלי ברחמיך הרבים, יעלו לפניך לרצון להקל מעל צער השכינה מעל צערם של ישראל, ובפרט בצערו של {פלוני} בענין {חזרה בתשובה, בריאות, פרנסה , שידוכים, שלום בית, גידול ילדים וכו'}